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Medizinische Klinik Intensivmedizin und Notfallmedizin Originalien Med Klin Intensivmed Notfmed 2022 117: 367-373 https://doi.org/10.1007/s00063-021-00835-y Eingegangen: 8. April 2021 Angenommen: 1. Mai 2021 Online publiziert: 30. Juni 2021 Der/die Autor(en) 2021 Redaktion M. Buerke, Siegen Carsten Willam1 Melanie Meersch2 Larissa Herbst1 Peter Heering3 Michael Schmitz3 Michael Oppert4 Stefan John5 Achim Jrres6 Alexander Zarbock2 Uwe Janssens7 Detlef Kindgen-Milles8 1 Medizinische Klinik 4, Universitt Erlangen-Nrnberg, Erlangen, Deutschland 2 Klinik fr Ansthesiologie, operative Intensivmedizin und Schmerztherapie, Universittsklinikum Mnster, Mnster, Deutschland 3 Klinik fr Nephrologie und Allgemeine Innere Medizin, Stdtisches Klinikum Solingen, Solingen, Deutschland 4 Zentrum fr Notfall- und Intensivmedizin, Klinikum Ernst von Bergmann, Potsdam, Deutschland 5 Klinikum Nrnberg, Medizinische Klinik 8 - Kardiologie, Paracelsus Medizinische Privatuniversitt Nrnberg, Nrnberg, Deutschland 6 Medizinische Klinik I, Kln-Merheim, Klinik fr Nephrologie, Transplantationsmedizin und internistische Intensivmedizin, Kln, Deutschland 7 Klinik fr Innere Medizin und Internistische Intensivmedizin, St.-Antonius-Hospital, Eschweiler, Deutschland 8 Klinik fr Ansthesiologie, Universittsklinikum Dsseldorf, Dsseldorf, Deutschland Aktueller Stand der Durchfhrung von Nierenersatztherapien auf deutschen Intensivstationen Hintergrund und Fragestellung Die akute Nierenschdigung (,,acute kidney injury" [AKI]) ist eine hufige Komplikation bei kritisch kranken Patienten mit erheblichen Auswirkungen auf die Morbiditt und das Kurz- und Langzeitberleben [7]. Die Inzidenz der AKI bei stationren Patienten liegt bei ca. 2 % in Krankenhusern der Regelversorgung und steigt auf ca. 20 % in Kliniken der Maximalversorgung und Universittskliniken [5]. Auf Intensivstationen kann die Inzidenz sogar mehr als 50 % betragen [3, 10]. Daher ist die Behandlung dieses Syndroms fester Bestandteil der Versorgung kritisch kranker Patienten. Die tiologie der AKI auf Intensivstationen ist multifaktoriell. Die Hauptursache ist die Sepsis (40 %), gefolgt von Hypovolmie, dem kardiogenen Schock und der Exposition mit Nephrotoxinen [3]. Die Nierenersatztherapie (NET) ist als rein supportive Manahme die einzige therapeutische Option bei der Behandlung der schweren AKI. Die Ziele der NET sind primr - und unabhngig von der zugrunde liegenden tiologie - die Kontrolle des Flssigkeitsstatus, d. h. die Vermeidung oder die Behandlung einer Hypervolmie, die maschinelle Entgiftung zur Vermeidung der Urmie, der Ausgleich einer renalen Acidose und die Elektrolytkontrolle. Auf der anderen Seite stellt eine NET immer einen schweren Eingriff in die Homostase des Organismus dar, die zu einem ,,dialytrauma" fhren kann. Die genaue Sachkenntnis des Verfahrens soll dieses ,,Dialytrauma", das Aspekte wie Alkalose, Hypothermie, Hypophosphatmie, Imbalancen des Natrium-Chlorid-Haushalts, der Osmolalitt und der Flssigkeitsbilanzschwankungen umfasst, verringern. Fr die NET auf Intensivstationen stehen heute neben den kontinuierlichen Nierenersatzverfahren auch intermittierende prolongierte Verfahren (,,prolonged intermittent renal replacement therapy" [PIRRT]) zur Verfgung. Darber hinaus werden unterschiedliche Antikoagulationsstrategien eingesetzt, wie die regionale Zitratantikoagulation oder die systemische Antikoagulation mit unterschiedlichen Antikoagulanzien wie Heparin oder direkte Thrombininhibitoren wie Argatroban. Darber hinaus sind neue Adsorbtions- und Aphereseverfahren verfgbar, die allein oder in Kombination mit einer NET eingesetzt werden knnen. Diese Entwicklung stellt hohe Anforderungen an das medizinische Personal, das mit der Durchfhrung dieser Verfahren beauftragt ist. Aufgrund der Komplexitt der intensivmedizinisch zu behandelnden Krankheitsbilder mit einem regelhaft auftretenden Mehrorganversagen kann die Anwendung solcher Verfahren heute nicht mehr isoliert unter dem Aspekt einer einfachen maschinellen Entgiftung betrachtet werden. Vielmehr muss zwingend ein integratives Therapiekonzept etabliert werden, in dem die NET als ein Bestandteil des ,,multi-organ support" betrachtet wird und integraler Bestandteil der intensivmedizinischen Komplexbehandlung ist. Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 5 2022 367 Originalien Tab. 1 Welche Kliniken fhren Nierenersatzverfahren durch? Versorgungsstufen, Anzahl der Betten und verfgbare Nierenersatzmaschinen in den Husern der Befragten Anzahl Betten n % Bis 200 94 10,4 201-400 184 20,5 401-600 172 19,2 601-1000 145 16,2 ber 1000 302 33,7 Versorgungsstufen n % Grundversorgung 71 7,9 Regelversorgung 158 17,6 Schwerpunktversorgung 224 25 Maximalversorgung 154 17,2 Universittskliniken 290 32,3 Intensivstation Bettenzahl n % < 10 216 24 11-15 266 29,7 16-20 154 17,2 21-25 82 9,1 > 25 179 20 Kumulativ 897 100 Verfahren verfgbar Verfahren angeboten Kontinuierliche Verfahren 790 93,3 Intermittierende Verfahren 642 75,8 SLEDD 303 35,8 Zytokinadsorber 360 42,5 Plasmapherese 491 58 Gesamt - - Tab. 2 Verfgbare Nierenersatzmaschinen in den Husern der Befragten Maschinenanzahl (%) 0 1 2 3-5 >5 Kontinuierliche Maschinen 9,1 11,9 23,5 29,5 26 Intermittierende Maschinen 19,8 14,4 23,5 23,7 18,5 SLEDD 64,6 5,3 6,4 11,5 12,3 So konnte eine aktuelle Untersuchung zeigen, dass in Deutschland mehr als 30 % der invasiv beatmeten Patienten und Patientinnen ein Nierenersatzverfahrenbentigt[15].Eine hohe Aktualitt hat, dass bei schweren Verlufen einer COVID-19-Erkrankung ein AKI mit NET hufig auftritt. Das Management eines hhergradigen AKI macht es erforderlich, eine entsprechende Expertise zur NET vorzuhalten. Aus diesen Grnden sind eine profunde Sachkenntnis und Qualifikation der Therapierenden notwendig. Mit dieser Umfrage der Sektion Niere der DIVI soll der aktuelle Stand der praktischen Durchfhrung der NET auf deutschen Intensivstationen erfasst werden. Auf dieser Grundlage knnen Empfehlungen zur Optimierung der Behandlung entwickelt werden. Studiendesign und Untersuchungsmethoden ber die Plattform der DIVI wurde im Dezember 2019/Januar 2020 ein standardisierter Fragebogen an die Mitglieder versendet. Entwickelt wurde der Fragebogen durch die Sektion Niere der DIVI in Zusammenarbeit mit der DGIIN. Der Fragebogen enthielt 20 Fragen zu den strukturellen und prozeduralen Gegebenheiten auf den Intensivstationen der Teilnehmer (s. Anlage). 368 Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 5 2022 Die DIVI hatte zum Zeitpunkt der Befragung 2886 Mitglieder. Davon kamen 1173 (40,6 %) aus der Ansthesie, 440 (15,2 %) aus der inneren Medizin und 113 (3,9 %) aus der Neurologie/ Neurochirurgie. Von den 2886 Mitgliedern kamen 905 (31,4 %) aus der Pflege bzw. waren nichtrztliche Mitarbeiter. Die Auswertung erfolgte mit SPSS (Version 25, IBM Statistics, Deutschland). Ergebnisse Rcklaufquote und Demographie der Teilnehmer Es konnten insgesamt 897 Datenstze ausgewertet werden, wodurch 31,1 % aller DIVI-Mitglieder erfasst wurden. In 50 Fllen (5,5 %) wurde angegeben, dass in der betreffenden Klinik kein Nierenersatzverfahren zur Verfgung steht und die Patienten mit Bedarf fr eine NET verlegt werden. 74,5 % der Befragten waren rztinnen/rzte und 23,7 % Pflegekrfte. 76,4 % waren mnnlich, 23,6 % weiblich, wobei 83,7 % der Befragten mehr als 10 Jahre Intensiverfahrung aufwiesen. Nur 2,2 % gaben an, weniger als 5 Jahre Erfahrung zu haben. 63,2 % der befragten rztinnen/rzte hatten die Zusatzbezeichnung Intensivmedizin. 25,4 % der Pflegekrfte verfgten ber die Fachweiterbildung Ansthesie und Intensivpflege. Kliniken und Intensivstationen 39,7 % der Befragten arbeiteten in Kliniken mit 200-600 Betten, 16,2 % mit 600-1000 Betten und 33,7 % mit ber 1000 Betten. Es handelte sich bei 32,3 % um Universittskliniken und bei 17,2 % um Krankenhuser der Maximalversorgung. Nur 7,9 % der Befragten arbeiteten in einem Haus der Grundversorgung (. Tab. 1 und 2). Am hufigsten arbeiteten die Befragten (29,7 %) auf Intensivstationen mit 11-15 Betten. 46,3 % der Befragten gaben an, auf groen Intensivstationen mit ber 15 Intensivbetten ttig zu sein (. Tab. 1). Korrespondierend knnen die Intensivstationen der Befragten zu 57,2 % die erweiterte intensivmedizini- sche Komplexbehandlung (SuperSAPS) beanspruchen, bei 32,7 % wurde der Basissatz und in 10,1 % kein intensivmedizinischer Score abgerechnet. Knapp die Hlfte der Befragten gaben an, dass die Intensivstation unter der Leitung der Ansthesie gefhrt wird (51,1 %). 14,6 % der Intensivstationen wurden durch die innere Medizin, 17,8 % interdisziplinr (Ansthesie und innere Medizin), 3,7 % durch die Neurologie (12,8 % weitere Fachdisziplinen) geleitet (. Abb. 1). Der berwiegende Anteil (84,7 %) der Befragten gab an, dass die tgliche rztliche Supervision durch einen Fach- oder Oberarzt mit der Zusatzbezeichnung Intensivmedizin erfolgt. Bei 14,6 % der Befragten erfolgte die rztliche tgliche Visite durch einen Fach- oder Oberarzt ohne Zusatzbezeichnung Intensivmedizin. Diagnostik der AKI Im Rahmen der Diagnostik der AKI gaben 96,0 % der Befragten an, dass 24/7 eine Labordiagnostik vorhanden sei. In 80,4 % der Befragten war eine Sonographie und in 93,4 % eine BGA Bestimmung auf der Intensivstation mglich. Bereits bei 7,9 % der Befragten waren neue Biomarkertests fr die Bestimmung einer AKI verfgbar und bei 3,6 % ein elektronisches Alert-System. Nur 5,0 % der Befragten fhrten eine Urinmikroskopie auf der Intensivstation durch. Wer fhrt die Nierenersatztherapie auf der Intensivstation durch? Bei 82,6 % der Befragten wurde die NET primr durch das eigene Intensivpersonal durchgefhrt. Bei 373 der Befragten (44,0 %) konnte die NET ebenfalls durch eine hauseigene Dialyseabteilung bzw. einen Arzt aus der Nephrologie durchgefhrt werden. Ein externer Dialyseanbieter wurde bei 12,8 % der Befragten hinzugezogen. Kontinuierliche Nierenersatzverfahren wurden von 93,3 % der Befragten verwendet. Die intermittierenden Nierenersatzverfahren wurden von 75,8 % und verlngerte intermittierende Verfahren von 35,8 % der Befragten vorgehalten. Der Overlap lsst schlieen, das Zusammenfassung Abstract Med Klin Intensivmed Notfmed 2022 117:367-373 https://doi.org/10.1007/s00063-021-00835-y Der/die Autor(en) 2021 C. Willam M. Meersch L. Herbst P. Heering M. Schmitz M. Oppert S. John A. Jrres A. Zarbock U. Janssens D. Kindgen-Milles Aktueller Stand der Durchfhrung von Nierenersatztherapien auf deutschen Intensivstationen Zusammenfassung Eine akute Nierenschdigung (AKI) tritt heute bei 50 % aller kritisch kranken Patienten auf und etwa 15 % mssen mit einer Nierenersatztherapie (NET) behandelt werden. Obwohl eine NET ein hufiges und essenzielles Organersatzverfahren in der deutschen Intensivmedizin darstellt, ist es ist nicht bekannt, in welchem Umfang Nierenersatzverfahren zur Verfgung stehen, wer mit welcher Qualifikation eine NET durchfhrt, welche Formen der Antikoagulation verwendet werden und wie die Dosis der NET verschrieben wird. Die Deutsche Interdisziplinre Vereinigung fr Intensivund Notfallmedizin (DIVI) hat deshalb Ende 2019 unter ihren Mitgliedern eine Umfrage zu den strukturellen Gegebenheiten der NET in ihrem Arbeitsumfeld durchgefhrt. Es konnten 897 Datenstze erfasst werden (31,1 % der Befragten), anhand derer die aktuellen strukturellen und prozeduralen Gegebenheiten bei der Durchfhrung der NET auf deutschen Intensivstationen beschrieben werden knnen. Es waren Krankenhuser aller Versorgungsstufen vertreten, allerdings waren Krankenhuser mit einer Bettenzahl von > 400 Betten (69,1 %) und Krankenhuser der Schwerpunkt- und Maximalversorgung und Unikliniken (74,5 %) verstrkt vertreten. Kontinuierliche Nierenersatzverfahren stehen auf 93,3 % und intermittierende Verfahren auf 75,8 % der Intensivstationen in Deutschland zur Verfgung. Die Indikation zur NET wird in 91,9 % durch eine/n Facharzt/Fachrztin oder einen Facharzt/Fachrztin mit Zusatzweiterbildung Intensivmedizin und/oder Nephrologie gestellt. In Fragen der Therapiedurchfhrung sind jedoch Aspekte der Dialysedosis besser zu implementieren und dokumentieren. Schlsselwrter Akutes Nierenversagen Nierenersatztherapie Hmofiltration Hmodialyse Intensivmedizin Present practise patterns of renal replacement therapy in German intensive care medicine Abstract About 50% of all critically ill patients develop acute kidney injury (AKI) and approximately 15% receive renal replacement therapy (RRT). Although RRT is frequently used in intensive care units in Germany, it is currently unknown which RRT procedures are available, which qualification the involved staff has, which anticoagulation strategies are used and how RRT doses are prescribed. To investigate quality and structural characteristics of the performance of RRT in intensive care units throughout Germany, the German Interdisciplinary Society of Intensivists (Deutsche Interdisziplinre Vereinigung fr Intensivund Notfallmedizin [DIVI]) performed an inquiry among their members. A total of 897 members participated in the survey in which practical aspects were queried. In 69.1% of the cases, RRT was performed in hospitals with more than 400 beds and in 74.5% in university hospitals or other primary care hospitals. Furthermore, 93.3% of clinics are equipped with continuous and 75.8% with intermittent renal replacement devices. In 91.9%, indication for initiation of RRT was performed by trained physicians specialized in intensive care medicine or nephrologists. Intermittent as well as continuous modalities are both present in three-quarters of cases, which allows for individualized therapy. However, the documentation of dialysis dose needs to be improved. Keywords Acute kidney injury Renal replacement therapy Hemofiltration Hemodialysis Intensive care medicine Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 5 2022 369 Originalien Tab. 3 Wer fhrt Nierenersatzverfahren auf den Intensivstationen durch? Qualifikation des rzt- lichen und pflegerischen Personals zur Indikationsstellung, zum Aufbau und Betrieb eines Nieren- ersatzverfahrens auf den Intensivstationen der Befragten Indikationsstellung whrend der Dienstzeiten % Assistenzarzt Intensivstation 24,8 Facharzt ZWB Intensivmedizin 67,8 Assistenzarzt Nephrologie 3,1 Facharzt Nephrologie 18,1 Externer Nephrologe 6 Intensivmediziner/Nephrologen interdisziplinr 46,6 Indikationsstellung durch Nichtnephrologen (41,1 %) % Ansthesie 70,5 Neurologie/Neurochirurgie 3,6 Unfallchirurgie 1,9 Herzchirurgie 4,2 Abdominalchirurgie 3,1 Sonstige 16,7 Aufbau und Betrieb des Nierenersatzverfahrens Aufbau, % Betrieb, % Assistenzarzt der Intensivstation 20 34,5 Facharzt 9,7 21 Pflegepersonal der Intensivstation 32,8 55,3 Dialysepersonal intern 30,3 15 Dialysepersonal extern 8 8,5 grere Kliniken sowohl kontinuierliche (93,3 %) als auch intermittierende Verfahren (75,8 % der Befragten) im Sinne von individualisierten Strategien anbieten. Bei dem berwiegenden Anteil der Befragten (96,6 %) waren Nierenersatzverfahren rund um die Uhr (24/7) mglich. Die meisten Stationen hielten 3-5 Maschinen pro Station vor (. Tab. 1). Die Dokumentation der Dialyse in der Patientenkurve erfolgte bei50,6 % derBefragten elektronisch. Ein explizites Dialyseprotokoll verwendeten 72,5 % in Papierform und 21,6 % in elektronischer Form. Hinsichtlich der Frage, wer auf der Intensivstation ein Nierenersatzverfahren indiziert, gaben 67,8 % der Befragten an, dass Intensivmediziner mit der Zusatzweiterbildung Intensivmedizin und in 18,1 % Nephrologinnen/Nephrologen die Indikation stellten. Bei 46,6 % der Befragten wurde die Indikation interdisziplinr gestellt (. Tab. 3). Die Aufrstung der Maschinen wurde zu ungefhr je einem Drittel durch das Pflegepersonal der Intensivstationen (32,8 %), durch rztinnen/rzte der Station (29,7 %) oder durch internes Dia- lysefachpersonal (30,3 % der Befragten) durchgefhrt (. Tab. 3). Durchfhrung der Nierenersatztherapie In der Umfrage gaben 76,2 % der Befragten an, dass eine individuelle Dosis verschrieben und explizit dokumentiert wird. 33,4 % der Befragten verwendeten eine Standarddosis von z. B. 2000 ml/h bei kontinuierlichen Verfahren (. Abb. 2). Als Antikoagulation hielten die meisten Befragten unfraktioniertes Heparin (81,3 %) und eine regionale Zitratantikoagulation (RCA; 93,6 %) vor. Bei den intermittierenden Verfahren wurde berwiegend unfraktioniertes Heparin verwendet (63,3 % der Befragten). Bei kontinuierlichen Verfahren wurde am meisten RCA verwendet (72,6 % der Befragten), auch wenn keine Blutungsgefahr vorliegt. Bei Blutungsgefahr verwendeten 79,5 % derBefragtendie RCAfrdaskontinuierliche Nierenersatzverfahren und 16,5 % der Befragten gaben an, dann keine Antikoagulation durchzufhren (. Abb. 3). 370 Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 5 2022 Diskussion Diese Umfrage wurde unter den Mitgliedern der DIVI - der grten intensivmedizinischen Fachvereinigung in Deutschland - durchgefhrt. Mit einer Rcklaufquote von 33,1 % und 897 auswertbaren Fragebgen ist dies derzeit die aktuellste und umfangreichste Studie zur Erfassung der strukturellen und prozeduralen Gegebenheiten zur Behandlung der AKI und zur Durchfhrung der NET auf deutschen Intensivstationen. Bei der Wertung der Ergebnisse muss bercksichtigt werden, dass unter den Antwortbgen Kliniken der Maximalversorgung und Universittskliniken mit einem Anteil von fast 49,5 % stark vertreten sind. Dementsprechend hatten auch 29,1 % der Intensivstationen mehr als 20 Betten, was ebenfalls auf die hohe Teilnahmequote grerer Kliniken hindeutet (. Tab. 1). Das Antwortverhalten kann jedoch unter Einschrnkung auf der anderen Seite auch die Vermutung sttzen, dass NET primr durch grere Huser durchgefhrt wird. Die Leitung der Intensivstationen und damit die Zuordnung zu einer primren Fachdisziplin ergab, dass etwa die Hlfte aller Intensivstationen unter ansthesiologischer Leitung steht. Die internistisch gefhrten Intensivstationen werden etwa zu 47 % kardiologisch, 21 % pulmonologisch und zu etwa 7 % nephrologisch gefhrt. Bei fast allen Befragten war eine Basisdiagnostik mit den relevanten Laborwerten sowie eine Blutgasanalytik 24/7 verfgbar. Hier zeigt sich durchwegs eine gute Versorgungsqualitt. Die Sonographie, unter anderem essenziell zum raschen Ausschluss einer postrenalen AKI, war hingegen nur bei 80,4 % der Befragten direkt auf der Intensivstation vorhanden. Eine Urinmikroskopie wird aktuell in den meisten Kliniken in den Zentrallaboren und nicht ,,on-site" durchgefhrt. Sie kann der raschen Diagnostik einer akuten Tubulusnekrose, einer Harnwegsinfektion sowie als Diagnostikum von Intoxikationen (z. B. Oxalatkristalle bei Ethylenglykolvergiftung) oder einer Vaskulitis oder Glomerulonephritis dienen [2, 13]. Die On-site-Urinmikrokopie ist 13% 4% 18% Ansthesie/Innere interdiszipl. a 14% Innere 51% Ansthesie Innere gesamt Ansthesie Ansthesie/Innere interdisz. Neurologie/Neurochirurgie sonsge 21% Pulmologie 7% 4% 2% 19% Innere Allgemein 47% Kardiologie b Innere allgemein Innere Kardiologie Innere Gastroenterologie Innere Hmatologie Innere Nephrologie Innere Pulmologie Abb. 1 8 Anteil verschiedener Fachdisziplinen, die Nierenersatzverfahren in den intensivmedizinischen Einheiten durchfhren. Beteiligte intensivmedizinische Fachabteilungen (a), sowie prozentualer Anteil der internistischen Subdisziplinen der Befragten (b) 0 STANDARTDOSIS (Z.B. 2000 ML/H) 10 20 30 40 50 60 70 80 90 DOSIS INDIVIDUELL VERSCHRIEBEN EXPLIZITE DOKUMENTATION DER DOSIS KT/V ODER ,,UREA REDUCTION RATE" PHOSPHAT/HARNSTOFFREDUKTION in der Akutdiagnostik der AKI auf Intensivstationen eher unterreprsentiert. Bemerkenswert ist, dass 7,9 % der Befragten bereits neue Biomarker (z. B. NGAL, TIMP2/IGFBP7) zur Diagnostik der AKI verwenden. Derzeit wird diskutiert, ob eine Neudefinition der KDIGO-Stadien der AKI unter Einbeziehung neuer Biomarker sinnvoll wre [8]. In diesem Fall wrden neue Biomarker deutlich grere Bedeutung bei der AKI-Diagnostik erhalten und mssten in die Routinediagnostik integriert werden. Insgesamt zeigt sich eine gute Verfgbarkeit der diagnostischen Manahmen auf den befragten Intensivstationen. Eine Steigerung der Verfgbarkeit der Abb. 2 9 Wie wird die Dialysedosis festgelegt? Modalitten der Dialyse- und Hmofiltrationsdosis auf den Intensivstationen Sonographie wre wnschenswert. Der Beginn einer NET ohne den vorherigen Ausschluss eines postrenalen Abflusshindernisses bleibt inakzeptabel. Anzumerken ist, dass, wenn auch die On-siteVerfgbarkeit der Sonographie nicht vollstndig ist, es dennoch plausibel erscheint, dass in jedem Akutkrankenhaus eine Sonographie dennoch zeitnah verfgbar ist. Bei der Indikationsstellung fr eine NET spiegeln sich mutmalich die Leitungsstrukturen der greren Kliniken wieder, in der Intensivstationen durch erfahrene Intensivmediziner mit ZWB Intensivmedizin und mehr als 10 Jahren Berufserfahrung geleitet werden. 70,5 % der Ansthesistinnen/Ansthesisten stel- len die primre Indikation zur NET. In 46,6 % der Kliniken wird eine interdisziplinre Entscheidung durch Intensivpersonal und die Nephrologie etabliert. Der berwiegende Anteil der Stationen kann eine NET selbst durchfhren (82,6 %) und hlt diese auch rund um die Uhr vor. Zu 44,0 % sind in der Durchfhrung hauseigene sowie zu 12,8 % externe Nephrologinnen/Nephrologen beteiligt. Vielerorts ist traditionellerweise die Nephrologie bei der Durchfhrung der intermittierenden Verfahren involviert, wohingegen kontinuierliche Verfahren berwiegend durch das Personal der Intensivstation durchgefhrt werden. Dieses Konzept ist nicht spezifisch fr Deutschland, sondern ist z. B. auch in Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 5 2022 371 Originalien Keine Ankoagulaon Konnuierlich Intermierend Formen/Protokolle der Ankoagulaon bei Nierenersatz Ohne Blutungsgefahr Mit Blutungsgefahr 5,7 16,5 5,8 22,8 Unfrakoniertes Heparin Konnuierlich Intermierend 49 15,2 63,3 24 FH/ Faktor-Xa-Antagonisten Konnuierlich Intermierend 3,4 1,9 4,5 1,5 Argatroban Konnuierlich Intermierend 16,8 7,8 13,1 5,7 Heparinbeschichtete Membran Konnuierlich Intermierend 8,1 6,1 7,3 6,5 Zitrat Konnuierlich Intermierend 72,6 79,5 21,1 31,6 Abb. 3 8 Antikoagulationsverfahren auf den Intensivstationen mit Nierenersatzverfahren (in %) den USA zu finden [1]. Die Umfrage zeigt daher insgesamt eine erhebliche Interdisziplinaritt beim Einsatz von NET auf den Intensivstationen. Die Gerteausstattung der Intensivstationen ist nach unseren Ergebnissen gut. Auf ber 90,9 % der erfassten Intensivstationen waren Gerte zur kontinuierlichen, auf 80,2 % Gerte zur intermittierenden Therapie und bei 35,4 %, also ca. einem Drittel, wird ebenfalls eine PIRRT als Behandlungsoption angeboten. Dementsprechend ist davon auszugehen, dass an den meisten Standorten eine individualisierte Therapie durchfhrbar ist. Erstaunlich ist, dass derzeit trotz der noch schwachen Evidenz etwa 42,5 % der Befragten eine Zytokinadsorption vorhalten. Zur Antikoagulation des extrakorporalen Kreislaufs sind in den meisten Kliniken mehrere Verfahren verfgbar. In Deutschland wird im internationalen Vergleich berproportional hufig eine regionale Zitratantikoagulation (RCA) fr Patienten mit sowie ohne Blutungsgefahr eingesetzt. Diese Entwicklung ist insbesondere im operativen Bereich verstndlich, da die RCA das Blutungsrisiko und die Transfusionsrate reduziert und gleichzeitig zu einer verlngerten Filter- standzeit fhrt [11]. Andererseits zeigt es sich, dass nicht nur die Rate an metabolischen Komplikationen (schwere Hypokalzmien, schwere Hypophosphatmien, metabolische Alkalosen), sondern auch die der Infektionen unter RCA signifikant erhht ist [14]. Fr die intermittierende NET sind Heparine weiter der Standard (63,3 % der Befragten). Die aktuellen Leitlinien der KDIGO und der nationalen Fachgesellschaften empfehlen fr die kontinuierliche NET eine Dosis, definiert als ,,total effluent" (Summe Dialysat plus Ultrafiltrat), von 20-25 ml/kg und Stunde. Um dieses Ziel zu erreichen, wird empfohlen eine Dosis von 25-30 ml/kg und Stunde zu verschreiben, da durch Unterbrechungen des Verfahrens durch Clotting, Transporte und andere Ursachen die tatschlich applizierte Dosis immer geringer als die verschriebene Dosis ist. Das Dosisziel wird dann nicht erreicht und eine Unterdialyse mit nachfolgend erhhter Letalitt kann resultieren [4, 12]. Etwa 76,2 % der Befragten gaben an, dass die Dosis individuell verschrieben wird, allerdings antworteten 33,4 %, dass die Standarddosis 2000 ml/h sei. Hier 372 Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 5 2022 besteht eine offensichtliche Diskrepanz. Bei einem angenommenen Krpergewicht zwischen 60 und 90 kg entsprchen 2000 ml/h tatschlich in etwa der empfohlenen Dosis von 25 ml/kg und Stunde. Bei einem hheren Krpergewicht entstnde hier jedoch eine Unterdosierung. Eine explizite Dokumentation der applizierten Dosis erfolgt nur in 57,1 % der Flle. Eine berprfung der Dialyseeffektivitt erfolgt immerhin noch in 31,1 % mittels Phosphat- oder Harnstoffreduktion. Das Kt/V als eine Dosisangabe aus dem chronischen Dialysebereich ist im Akutbereich nicht etabliert [4]. Zur Optimierung der individualisierten Dosis einer NET sollten die verschriebene und die applizierte Dosis stets dokumentiert werden und Laborkontrollen - z. B. mittels der Harnstoffreduktionsrate - erfolgen [6]. Damit kann einerseits eine hinreichende Urmiekontrolle ermglicht werden, andererseits jedoch ein ,,dialytrauma" mit einer berdialyse oder Filtration vermieden werden [9]. Schwchen. Von der Zahl der Antworten kann nur bedingt auf die Zahl der beteiligten Kliniken rckgeschlossen werden, da mehrere Mitarbeiter aus einer Klinik geantwortet haben knnten. Es liegt eine hohe Reprsentation der greren Kliniken vor, wobei zu bercksichtigen ist, dass maschinelle Organersatzverfahren weiterhin eine Domne der Maximalversorger und Universittskliniken darstellen. Weiterhin entspricht die Verteilung der Antwortenden auf die wichtigsten intensivmedizinischen Fachdisziplinen der Mitgliederstruktur der DIVI und nicht zwangslufig der Leitungsstrukturen der deutschen Intensivmedizin. Strken. Diese Studie ist die aktuellste und umfangreichste Untersuchung zur praktischen Durchfhrung der NET auf deutschen Intensivstationen. Es wurden 31,1 % aller DIVI Mitglieder erfasst, sodass ein guter berblick ber die derzeitige Situation in Deutschland vermittelt werden kann. Es werden alle relevanten Aspekte im Umfeld der AKI erfasst, sodass hierdurch Empfehlungen zur Optimierung fr die Praxis entwickelt werden knnen. Fazit fr die Praxis Diese Studie liefert einen guten berblick ber die Verfgbarkeit von Nierenersatzverfahren auf deutschen Intensivstationen. Die meisten Kliniken halten eine Nierenersatztherapie vor. Nur in 5% der Flle mssen Patienten dazu in ein anderes Krankenhaus verlegt werden. In den greren Krankenhusern ist eine kontinuierliche NET fast flchendeckend verfgbar, intermittierende Verfahren bei 76%. Neue Biomarker und elektronische Alerts spielen in Deutschland aktuell eine noch untergeordnete Rolle. Eine Sonographiediagnostik in nur 80% ,,on-site" verfgbar. Eine individualisierte Nierenersatzdosis wird nur durch etwa die Hlfte der Befragten eingesetzt. Die regionale Zitratantikoagulation ist in 72,6% der befragten Huser fr kontinuierliche Nierenersatzverfahren verfgbar und wird hufig als Standardverfahren verwendet. Die Indikation fr eine Nierenersatztherapie wird berwiegend durch Intensivmediziner durchgefhrt. Der Ausbildungsstand der behandelnden rztinnen/rzte ist gut. Die die Nierenersatztherapie indizierenden Intensivmedizinerinnen/Mediziner haben zu einem groen Teil die Zusatzweiterbildung Intensivmedizin. Korrespondenzadresse Prof.Dr. Carsten Willam Medizinische Klinik 4, Universitt ErlangenNrnberg Ulmenweg 18, 91054 Erlangen, Deutschland @uk-erlangen.de Funding. Open Access funding enabled and organized by Projekt DEAL. Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. A. Zarbock hat Vortragshonorare von Bater, bioMerieux, Fresenius und Braun und uneingeschrnkte Forschungsgelder von Baxter, Fresenius, Astellas und bioMerieux erhalten. C. Willam, M. Meersch, L. Herbst, P. Heering, M. Schmitz, M. Oppert, S. John, A. Jrres, U. Janssens und D. KindgenMilles geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Fr diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgefhrt. Fr die aufgefhrten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien. Open Access. Dieser Artikel wird unter der Creative Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz verffentlicht, welche die Nutzung, Vervielfltigung, Bearbeitung,Verbreitung und Wiedergabe in jegIichem Medium und Format erlaubt, sofern Sie den/die ursprnglichen Autor(en) und die Quelle ordnungsgem nennen, einen Link zur Creative Commons Lizenz beifgen und angeben, ob nderungen vorgenommen wurden. Die in diesem Artikel enthaltenen Bilder und sonstiges Drittmaterial unterliegen ebenfalls der genannten Creative Commons Lizenz, sofern sich aus der Abbildungslegende nichts anderes ergibt. Sofern das betreffende Material nicht unter der genannten Creative Commons Lizenz steht und die betreffende Handlung nicht nach gesetzlichen Vorschriften erlaubt ist, ist fr die oben aufgefhrten Weiterverwendungen des Materials die Einwilligung des jeweiligen Rechteinhabers einzuholen. Weitere Details zur Lizenz entnehmen Sie bitte der Lizenzinformation auf http://creativecommons.org/ licenses/by/4.0/deed.de. 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